TOS CONVULSIVA: SITUACION ACTUAL.
Resumen.
Esta es una enfermedad altamente contagiosa causada por la Bordetella pertussis, que esta haciendo un regreso mundial, a pesar de tener una buena cobertura de inmunización (vacuna).
En los países desarrollados se ha detectado una desviación epidemiológica de la enfermedad hacia los adolescentes y adultos, lo que ha conducido a una revisión de las políticas de vacunación.
Brotes de la enfermedad han sido reportados entre niños y adultos en países como Afganistán, Israel y Taipei. El reconocimiento y anticipación precoz de este cambio epidemiológico (no bien reconocido en los países en desarrollo) es importante pues los adolescentes y adultos afectados actúan como reservorios frente a la población infantil más vulnerable, para quienes la enfermedad puede poner la vida en peligro.
La presentación clínica de la enfermedad puede ser atípica en los adolescentes y por tanto favorecer un mal diagnostico.
Con la disponibilidad de la reacción de polimerasa en cadena y la serología, la enfermedad puede ser diagnosticada aún tardíamente cuando los resultados de los cultivos son frecuentemente negativos.
La vacuna con células completas redujo dramáticamente la incidencia de la enfermedad pero se desprestigió por sus escasos efectos adversos neurológicos que llevaron a la introducción de las vacunas acelulares, las cuales presentan menos reacciones adversas, además de ser seguras y efectivas en los adolescentes, cuando se usa como reforzamiento.
No obstante el costo de la vacuna acelular puede ser prohibitivo para su uso diseminado en los países en desarrollo.
Existe creciente necesidad de aumentar la alerta de los médicos para determinar la verdadera epidemiología de la enfermedad. Estos antecedentes ayudarían para luego hacer recomendaciones para reforzamiento de la vacuna entre los adolescentes.
Pertussis fue considerado primariamente como una enfermedad de los niños, existiendo con frecuencia el concepto erróneo de que la inmunidad adquirida en la infancia persistía por toda la vida. De acuerdo a Crowcroft et al, la proporción de niños susceptibles en países con buena cobertura (>= 70%) era de 10% al año, 60% a los 5 años y 100% a los 15 años.
El aumento de la incidencia entre adolescentes y adultos se debería a: mayor reconocimiento de la enfermedad (uso de serología); protección limitada de la vacuna; variaciones cíclicas de los patrones de la enfermedad; calidad subòptima de la vacuna de células totales y pérdida de la eficacia de la vacuna por emergencia de nuevas cepas de B pertussis.
Las pruebas diagnósticas disponibles incluyen cultivos mocrobiológicos, inmuniflurescencia directa, reacción de polimerasa en cadena (PCR) y serología. El “Gold Standard” para el diagnóstico es la presencia de un cultivo (en medio selectivo:Regan Lowe/Bordet Gengou) positivo desde aspirados de secreción nasofaríngea, con el mayor rendimiento obtenido durante la etapa catarral de la enfermedad. Se recomienda durante las tres primeras semanas. Sensibilidad promedio: 1 a 30% y para PCR 3 a 51%. Los falsos positivos representan un problema, por lo tanto controles rígidos de calidad son esenciales.
La serología se utiliza principalmente en adolescentes y adultos en quienes la enfermedad se sospecha tardiamente. Una elevación en el título de anticuerpos o un título único de anticuerpos obtenido dentro de las tres semanas de enfermedad puede utilizarse para el diagnóstico.
Cuadro Clínico:
En los casos clásicos comienza como un "resfrío" con una etapa catarral, que es la más contagiosa y se caracteriza por síntomas inespecíficos como rinorrea (moco nasal acuoso), irritación conjuntival (ojos rojos) y tos ligera. Al cabo de 7 a 10 días se inicia la fase de tos paroxística que consiste en una serie de expiraciones forzadas rápidas seguidas por un estridor. El vómito (o arcada) post tos es común así como las hemorragias subconjuntivales (sangramiento ocular). En los niños se puede presentar con apnea (ausencia de la respiaración por segundos) y cianosis (color azulado de la piel sobre todo los labios y uñas). En ellos la enfermedad es más severa y puede poner su vida en peligro, complicándose con neumonias, neumotórax, hipertensión pulmonar severa, convulsiones y encefalopatía.
En los pacientes vacunados, especialmente adolescentes y adultos, la enfermedad frecuentemente se confunde con otras causas de tos crónica. La tos puede permanecer hasta 90 días en un 27% de los adultos. los episodios de sudoración se reportaron entre un 40 a 50% de los pacientes mayores de 30 años, la tos paroxística en un 70 a 99%, el estridor entre 8 a 82% y el vómito post tos en un 17 a 50%
La vacuna de pertusiss celular completa en combinación con difteria y toxoide tetanus mostró una eficacia >= al 80%, reduciendo efectivamente la tasas en los países con buena cobertura, tendencia observada desde su introducción en lo años 40. La imposibilidad de eliminar compuestos indeseables como endotoxina no pueden ser eliminados en la producción de vacuna de células totales, un nivel de potencia aceptable inevitablemente se asocia una mayor incidencia de efectos adversos. Debido a lo anterior y a la ocurrencia de reacciones adversas escasa neurológicas la aceptabilidad de la vacuna disminuyó en en los años 70 en algunos países desarrollados lo que se acompañó de un aumento dramático de la incidencia de la enfermedad lo que llevó al desarrollo de la vacuna acelular la cual era tan efectiva como la de células totales pero con un perfil mucho mejor en lo referente a efectos adversos.
La vacuna acelular contiene antígenos del pertussi detoxicados, extraídos por varios métodos de purificación así como aquellos producidos por tenología genética recombinante. La vacuna puede contener uno a cuatro anígenos.
Tratamiento y Quimioprofiláxis. El tratamiento reduce la transmisión de la enfermedad y puede reducir su severidad o duración, dado que los organismos viables pueden ser detectados hasta tres semanas después del inicio de la tos, el uso de antibióticos en las primeras 4 semanas es justificado. La quimioprofiláxis, con los mismos medicamentos, se aconseja a los contactos solamente cuando el tiempo de exposición está dentro de los 3 semanas del inicio de la tos del caso índice.
Nota: Ver artículo sobre inmunizaciones en el adulto 2006-2007.
Resumido, traducido y adaptado de: Whooping Cough: The Current Scene. Sing M, Lingappan K. Chest 2006 130(5):1547-1553, por Dr. Quijada CA.
