CLASIFICACION VIH Y SIDA

Sistema de clasificación para adolescentes y adultos infectados con VIH.

El agente causal del Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es un retrovirus conocido como el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). El blanco de la infección por el VIH son los linfocitos-T CD4+, que son los que coordinan un número importante de funciones inmunológicas. La pérdida de estas funciones se traduce en un deterioro progresivo de la respuesta inmune. Las manifestaciones de la infección por el VIH pueden variar desde una infección asintomática hasta condiciones que ponen en peligro la vida como inmudeficiencia severa, infecciones oportunísticas serias y cánceres. Existe una estrecha relación entre estas enfermedades opotunísticas y el número absoluto o porcentaje de linfocitos-T CD4+, en la medida que estos disminuyen aumentan las posibilidades de infección.

Un diagnóstico de infección aguda por el VIH se hace con una evidencia documentada de detección de RNA o ADN viral o del antígeno p24 en el plasma o suero en presencia de anticuerpos negativos o indeterminados para el VIH. La infección aguda ocurre entre la adquisición del virus y el desarrollo de niveles medibles de anticuerpos específicos para el VIH. Durante este periodo la respuesta inmune temprana produce características distintivas: el 40 a 80% de los pacientes desarrolla síntomas clínicos inespecíficosy propios de una infección viral como fiebre, decaimento, erupción cutánea, que duran típicamente 1 a 2 semanas. La infección aguda raramente es detectada pues la fecha de adquisición del virus es desconocida, no presenta signos clínicos específicos y no existen marcadores de laboratorio. Durante este episodio agudo la carga viral es alta y por tanto el riesgo de transmisión es elevado.

Para reunir los criterios de vigilancia para infección por VIH, en adultos y adolescentes, se requiere de evidencia confirmada por laboratorio. El nivel más bajo de recuento de linfocitos T CD4+ o el porcentaje concordante o la presencia de una condición que define SIDA se utiliza para determinar la etapa de la infección. Si se dispone del recuento de linfocitos y el porcentaje y sus resultados no son concordantes con la severidad de la etapa se seleccionará el que corresponde a la etapa más severa. Para propósitos de vigilancia epidemiológica la enfermedad se considera de menos a más severa, así un vez que un caso es clasificado en una etapa más severa no puede ser reclasificado en una etapa menos severa.

Clasificación.
Se realiza con un caso confirmado que reune los criterios de laboratorio para el diagnóstico e infeccion por VIH y una de las cuatro etapas de infección por VIH: etapa 1, etapa 2, etapa 3 o etapa desconocida. En los casos en que no se tenga información del recuento o porcentaje de linfocitos T CD4+ y de una condición que defina SIDA se clasificará como etapa desconocida, pero deberá hacerse todo el esfuerzo para conocer alguno de estos datos.

Infección por VIH
Etapa 1.
Sin condición que defina SIDA y ya sea recuento de linfocitos T CD4+ mayor de 500 por cc o un porcentaje mayor de 29% del total de linfocitos.
Etapa 2.
Sin condición que defina SIDA y ya sea recuento de linfocitos T CD4+ entre 200 y 499 por cc o un porcentaje de linfocitos entre 14 a 28%
Etapa 3.
Condición documentada que define SIDA (Apéndice A) o recuento de linfocitos menor que 200 por cc o un porcentaje inferior a 14%. La condición que define SIDA predomina sobre el recuento o porcentaje de los linfocitos T.
Etapa desconocida.
No se cuenta con información sobre el recuento o porcentaje de linfocitos T CD4+ o de una condición que defina SIDA.

Apéndice A
Condiciones Definitorias de SIDA,
• Las infecciones bacterianas, múltiples o recurrentes *
• Candidiasis de bronquios, tráquea o pulmonar
• Candidiasis del esófago†
• Cáncer cervicouterino invasor§
• Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar
• Criptococosis extrapulmonar
• Criptosporidiosis crónica intestinal (> 1 mes de duración)
• Infección por Citomegalovirus (excepto el hígado, el bazo o los ganglios), inicio en la edad> 1 mes
• La retinitis por Citomegalovirus (con pérdida de visión)†
• Encefalopatía relacionada con el VIH
• Herpes simple: úlceras crónicas (> 1 mes de duración) o bronquitis, neumonitis o esofagitis (inicio en la edad> 1 mes)
• Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
• Isosporiasis crónica intestinal (> 1 mes de duración)
• El sarcoma de Kaposi†
• La neumonía intersticial linfoide o complejo de hiperplasia linfoide pulmonar *†
• Linfoma de Burkitt (o término equivalente)
• Linfoma inmunoblástico (o término equivalente)
• Linfoma cerebral primario
• Mycobacterium avium complejas o Mycobacterium kansasii, diseminada o extrapulmonar†
• Mycobacterium tuberculosis de cualquier sitio, pulmonar,† § difusión,† o extrapulmonar†
• Mycobacterium, Otras especies o especies sin identificar, difundir† o extrapulmonar†
• Pneumocystis jirovecii neumonía†
• Neumonía recurrente† §
• La leucoencefalopatía multifocal progresiva
• Septicemia por salmonella, recurrente
• Toxoplasmosis cerebral, inicio en la edad> 1 mes†
• Síndrome de emaciación se atribuida al VIH
* Sólo entre los niños menores de 13 años. (CDC. 1994 el sistema de clasificación revisado para la infección por el virus de la inmunodeficiencia en niños menores de 13 años de edad. MMWR 1994; 43 [No. RR-12].)
† Condición de que podría ser diagnosticado presuntivamente.
§ Sólo entre los adultos y adolescentes de entre >13 años.

(CDC. 1993 Sistema de clasificación revisado para la infección por el VIH y ampliada la definición de caso de vigilancia para el SIDA entre los adolescentes y adultos. MMWR 1992; 41 [No. RR-17].)

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Indice

Traducido, resumido y daptado por Dr. César Quijada S.

ALERTA: MARBURG.

El CDC ha comunicado casos de Fiebre Hemorrágica por Marburg, en viajeros que han regresado de Uganda. Esta enfermedad es causada por un virus. Los afectados habían concurrido a un destino turístico popular en el límite sureño del Parque Nacional Queen Elizabeth visitando "the phyton cave" en el bosque Maramagambo en el oeste de Uganda. En estas cavernas existen un gran número de murciélagos que transportan el virus Marburg. En el año 2008 unos turistas Alemanes que visitaron las mismas cuevas fallecieron por esta enfermedad al regresar a su país.
El CDC aconseja no entrar en cuevas con murciélagos vivos que además pueden infectar con rabia e histoplasmosis. El riesgo de contraer Marburg es muy bajo y la vía principal de contagio es por contacto directo con un paciente sufriendo de la enfermedad o contacto directo con murciélagos, monos u otros animales salvajes.
Si al regreso de su viaje presenta fiebre y ha estado en contacto con animales o personas enfermas o visitado cavernas durante las últimas tres semanas consulte a su médico de inmediato.
Si ha sido mordido o arañado o ha estado en contacto con fluídos (saliva) de animales en sus ojos, nariz, boca o heridas debe lavar la zona con jabón y agua abundante y consultar de inmediato. Use su seguro de viaje.

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Indice:

Viajeros:

Traducido, resumido y adaptado de Taveler´s Health, CDC, febrero 06 2009, por Dr. CA Quijada S.

ALERTA: EPOC, NEUMONIA Y TRATAMIENTO.

Alerta: EPOC, Neumonia y Tratamiento.

Alrededor de 15 millones de estadounidenses sufren de EPOC, enfermedad crónica obstructiva de la vía aérea estrechamente ligada al consumo de tabaco inhalado. Y se estima que la mitad de ellos usa inhaladores con corticoides.

En un estudio reciente (noviembre) aparecido en la revista Journal of the American Medical Association, se estudiaron más de 5000 pacientes que estaban usando inhaladores con corticoides y encontraron que un tercio de ellos presentó neumonia, lo que no ocurrió en los pacientes que no los usaban.

Se presume que este aumento podría deberse a una disminución de las defensas locales secundaria al corticosteroide, aunque esto aún no ha sido dilucidado.

Esto no quiere decir que los pacientes con EPOC y corticoides inhalados deban suspender su terapia, pero tanto el médico como el paciente debe estar atentos a esta posibilidad. Al parecer no todos los pacientes con EPOC se beneficiarían por igual con esta terapia y deben balancearse cuidadosamente los riegos versus beneficios.

Traducido, resumido y adaptado de Drugs.com, por Dr. CA Quijada S.

MUJERES: INFECCION URINARIA.

Infección Urinaria en Mujeres Premenopáusicas no Embarazadas.

Recomendación del: The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Aparecido en Obstet Gynecol. 2008;111:785-794.

Se estima que alrededor de un 11% de las norteamericanas sufren anualmente de un episodio de infección del tracto urinario (ITU) y la probabilidad de que una mujer tenga una ITU a lo largo de su vida es de 60%. En adultos mayores de 20 años con ITU el 80% son mujeres.

Estas recomendaciones no comprenden a pacientes diabéticas, con alteraciones anatómicas de la vía, cirugía previa urogenital, litiasis, embarazo, daño espinal, inmunosupresión, cateterización.

Un regimen antimicrobiano de tres días es recomendado en la actualidad para el tratamiento de la cistitis bacteriana aguda no complicada de las mujeres, con una tasa de erradicación bacteriana mayor de 90%.

Para aquellas mujeres que presentan recurrencias frecuentes de ITU inferior se recomienda una profilaxis continua con un antibiótico de uso diario que disminuye el riesgo de recurrencia en 95%. La necesidad para continuar la terapia se puede evaluar cada 6 a 12 meses.

En la actualidad se sugiere un tratamiento no hospitalizado de la pielonefritis.

Frente a ITU no complicada no es recomendable el estudio por imágenes del tracto urinario. En aquellas que no responden a una terapia adecuada o se observa un empeoramiento clínico se sugiere ultrasonido o pielografía.

Traducido, resumido y adaptado de Medscape Medical News marzo 2008, por Dr. CA Quijada.

VIAJEROS Y ENFERMEDADES II.

Descripción breve de las enfermedades del viajero.

Nota: La más frecuente de todas enfermedades contraídas por el viajero es la diarrea. Las otras afectan infrecuentemente a los viajeros y pueden ser prevenidas con buena higiene, repelentes, insecticidas, quimioprofilaxis (medicamentos), vacunas.

Tripanosomiasis (Enfermedad del Sueño Africana).
Producida por la picadura (dolorosa) del insecto mosca Tsé-Tsé. Riesgo en Africa desde el norte de Sud Africa hasta el sur de Algeria, Libia y Egipto. Se producen entre 15 a 20 mil casos anuales y se ven afectados 1 a 2 viajeros: en zonas de vegetación densas, áreas rurales y parques de juego. La mosca es atraída por vehículos en movimiento, oscuridad y colores contrastantes. No la afectan los repelentes y pueden picar a través de ropas delgadas. En caso de sospecha buscar ayuda médica precoz para tratamiento con medicamentos antitripanosomas.

SIDA/VIH.
Riesgo bajo que incluye:
- Contactos homo o heterosexuales con sujetos potencialmente infectados.
- Contacto con sangre u otros fluídos potencialmente infectados.
- Jeringas o agujas compartidas.
- Transfusión sanguínea o de otros productos sanguíneos.
- Transplante de órganos o tejidos.
- Inseminación artificial.
- Transmisión perinatal de madre infectada.
- Piercing y/o tatuajes.
- Trabajos dentales.
(Ver más abajo).

Enfermedad de Altura.
Riesgo no infeccioso por viajar a zonas en altura: 1800 a 2500 metros. Incluye: vuelos aéreos, viajes en bus, tren, escalamiento, ciudades en altura (Cuzco, La Paz, Ciudad de México, Tibet, etc.). Mayor riesgo en sujetos con enfermedades previas como insuficiencia cardiaca, isquemia al miocardio (angina), enfermedad de células falciformes, insuficiencia respiratoria, diabetes mellitus. Prevención. Ascenso lento, evitar ejercicio y acetozolamida.

Vacas Locas y Variante de Creuttzfeldt Jacob.
Principalmente en Europa. Enfermedad transmisible por el consumo de carnes de ganado bovino contaminada. Produce enfermedad cerebral fatal. Más susceptibles niños y jóvenes (menores de 55 años). Carnes mecánicamente tratadas (trituración, molida) y con mayor riesgo son las provenientes de la cabeza del animal como: cerebro, retina, nervio ocular, médula espinal, raíz dorsal del nervio trigémino. Presente en carne molida, pastel de carne, salsas de carne. Prevención: no comer ningún tipo de estas carnes o sólo trozos sólidos de músculo. No tiene tratamiento.

Coccidioidomicosis.
Infrecuente. Enfermedad principalmente pulmonar producida por un hongo de regiones áridas: Arizona (desierto de Sonora), California (Valle de San Joaquín), Utha, Nuevo México, Texas Occidental, Argentina, Brasil, Colombia, Guatemala, Honduras, México, Paraguay, Venezuela. Mayor riesgo: ancianos, fumadores, diabéticos, inmunosuprimidos. Tratamiento con antihongos. Prevención sobre todo los con mayores riesgos en zonas endémicas, evitar polvo transitando en vehículos cerrados con filtros, máscaras.

Colera.
Infrecuente. Cuadro diarreico. El 95% de los casos en Africa. Producida por un bacteria que contamina alimentos en especial pescados y mariscos mal cocidos o crudos y agua. Sin tratamiento específico. Las vacunas duran poco y son poco efectivas el CDC no las recomienda.

Enfermedad de Chagas.
Transmitida por la picadura de un insecto (nocturno) que inocula en la sangre el Tripanosoma Cruzi. Riesgo en México, América Central y Sud América en casas de mala calidad de construcción con barro, grietas, adobe, paja. Raramente contraída por viajeros. Evitar pasar la noche en este tipo de construcciones o acampar en zonas endémicas (que siempre tienen enfermedad). Usar insecticidas en las casas, en los mosquiteros si no puede evitarse la estadía. Existe medicamento para su tratamiento.

Chikungunya.
Infrecuente. Producida por la picadura de un insecto que transmite un virus que produce fiebre, dolor articular, conjuntivitis, erupción cutánea y dolor de cabeza. No tiene tratamiento específico ni vacuna. Presente en algunos paíse de Africa y Asia: Burundi, República Africana Central, Comoros, República Democrática del Congo, Guinea, Kenia, Nigeria, Madagascar, Malawi, Mauritius, Mayotte, Reunion, Senegal, Seychelles, Africa del Sur, Tanzania, Uganda, Zimbabwe.

Diarrea.
Entre el 30 a 50% de los viajeros se verán afectados cuando viajan a zonas de alto riesgo. Puede ocurrir durante el viaje o precozmente al regreso. Hombres y mujeres se afectan por igual y es más frecuente en los jóvenes. Más afectados los viajeros que van de países desarrollados a en vías de desarrollo. Se produce por ingestión de alimentos o agua contaminados por microbios.
Los agentes involucrados son en el 80-85% de los casos, bacterias. En el 10% parásitos y en 5% virus.
Dentro de las bacterias: Escherichia coli enteropatógena o entero agregativa. Campilobacter yeyuni, con mayor riesgo en Asia y países desarrollados. Especies de Salmonella: poco frecuente. Shigella: frecuente. Vibrium spp: alimentos del mar mal cocidos o crudos.

En los parásitos: Giardia Intestinalis, Criptosporidium parvum, Ciclospora cayetanensis, Entomoeba histolitca, Diantamoeba fragilis.

Virus: Rotavirus, Norovirus.
Prevención: buena higiene. Evitar consumo alimentos despachados en la calle. No consumir hielos. De preferencia agua envasada. No se aconseja antibiótico profiláctico. Durante el episodio levofloxacino o azitromicna. Bismuto.

Dengue.
Dos tipos dengue Febril y Dengue Febril Hemorrágico. Virus transmitido por picadura de insecto. En áreas tropicales y subtropicales. Picadura de preferencia en el día y por las tardes antes del anochecer. No hay vacuna ni tratamiento. Prevenir con repelentes en piel y ropa. Ropa que cubra brazos y piernas. (Ver más abajo).

Difteria, Tétanos y Tos convulsiva.
Infrecuente en viajeros adecuadamente vacunados. Agente: toxina de la bacteria Corinebacterium difteriae trasmitida desde personas enfermas y ocasionalmente por leche cruda. Prevención: tener vacunas y reforzamiento al día.
Riesgo en:
Africa: Algeria, Angola, Egipto, Niger, Nigeria, Sudan y países de Sub-Sahara.
America: Bolivia, Brasil, Colombia, República Dominicana, Ecuador, Haití y Paraguay
Asia/Pacífico Sur: Afganistan, Bangladesh, Bhutan, Burma (Myanmar), Cambodia, China, India, Indonesia, Laos, Malasia, Mongolia,Nepal, Pakistan, Papua New Guinea, Filipinas, Tailandia y Vietnam.
Medio Este: Iran, Iraq, Arabia Saudita, Siria, Turquía y Yemen.
Europa: Albania, Rusia y países de la ex Union Sovietica.
(Ver más abajo)

Encefalitis Japonesa.

Virus transmitido por picadura de insecto después de adquirirlo en cerdos o aves. Mayor riesgo en áreas rurales, al aire libre y por la noche. Casi en todo Asia.
Riesgo:

Australia: Islas de Torres Strait. Riesgo todo el año.
Bangladesh: pocos datos. Probablemente generalizada. De Julio a Diciembre como en el norte de la India.
Bhutan: sin datos.
Brunei: Esporadico- endemico, como en Malasia. Todo el año.
Burma (Myanmar): Endémica-hiperendémica. Generalizada. Mayo a Octubre. Brotes repetidos en el estado de Shan.
Cambodia: Endemica-hiperendémica. Generalizada. Mayo a Octubre Casos en: frontera Thai y en Phnom Penh.
China: Casos en todas las provincias excepto Xizang (Tibet), Xinjiang, Qinghai. Hiperendemic en el sur de China. Endemica y periodicamente epidemica en áreas temperadas. Hong Kong: infrecuente. Abril a Octubre. Taiwan: Alrededor de Taipei y rio Kao-hsiun-Pingtung. Endemica. Casos esporádicos. Abril a Octubre con pick en Junio.no se recomienda vacuna de ir sólo a áreas urbanas incluyendo Hong Kong. Norte de China: Mayo a Septiembre. Sur de China: Abril a Octubre. (Provincias de: Guangxi, Yunnan, Guangdong y Southern Fujian, Sichuan, Guizhou, Hunan y Jiangxi ).
India: Todos los estados excepto: Arunachal, Dadra, Daman, Diu, Gujarat, Himachal, Jammu, Kashmir, Lakshadweep, Meghalaya, Nagar Haveli, Orissa, Punjab, Rajasthan y Sikkim. Sur de India: Mayo a Octubre en Goa; Octubre a Enero en: Tamil Nadu y Agosto a Diciembre en Karnataka. Segundo peak: Abril a Junio en el distrito de Mandya.Andrha Pradesh: Septiembre a Diciembre. Norte de la India: Julio a Diciembre. Brotes en: West Bengal, Bihar, Karnataka, Tamil Nadu, Andrha Pradesh, Assam, Uttar Pradesh, Manipur y Goa. Casos urbanos: Lucknow.
Indonesia: Kalimantan, Bali, Nusa, Tenggara, Sulawesi, Mollucas, Irian Jaya (Papua) y Lombo: Riesgo: todo el año. Varia por islas; Riesgo máximo: cultivo de arroa, lluvias de otoño y presencia de cerdos. Mayor riesgo: Novimbre a marzo. Algunos años Junio Y Julio. En Bali endémico. No se recomienda vacuna eaáreas urbanas.
Japan: Casos esporádicos en todas las islas excepto: Hokkaido. De Junio a Septiembre, excepto Abril a Diciembre en Islas Ryuku (Okinawa). Vacuna: no rutinaria para Tokio y otras ciudades grandes.
Korea del Norte sin datos.
Corea del Sur: Casos esporádicos. De Julio a Octubre. Ultima mayor brote en 1982 y 1983. No serecomienda vacuna para áreas urbanas.
Laos: Endemic- hiperendémica a lo ancho del país. Mayo a Octubre.
Malasia: Esporadico-endemicein todos los estados de la península, Sarawak y probablemente Sabah. Transmisión todo el año. La mayoría de los casos desde Penang, Perak, Salangor, Johore y Sarawak . Vacuna: no en áreas urbanas.
Nepal: Hiperendémica en tierras bajas del sur (Terai). Casos esporádicos en el Valle Katmandú. Julio a Diciembre. Vacuna: no recomendada si sólo visita áreas de alturas.
Pakistan: transmisión en deltas central. Junio a Enero. Casos cerca de Karachi. Las áreas endémicas se sobreponen a areas afectadas por el virus del Nilo Occidental. El valle más bajo del Indus puede ser endémica.
Papua Nueva Guinea: Casos esporádicosen el Oeste, Golfo, y Provincias de tierras altas del sur. Vacuna no recomendada rutinariamente.
Filipinas: Endémica en todas las Islas. Luzon Occidental, Mindoro, Negros, Palawan. Abril a Noviembre. Todo el año. Mayor riesgo Abril a Enero. Brotes: Nueva Ecija, Luzon y Manila.
Rusia: Zonas marítimas lejanas del Este. Sur de Khabarovsk. Julio a Septiembre.

Singapur: raro. Vacuna: no recomendada rutinariamente.
Sri Lanka: Endémica en todas las áreas montañosas. Periodicamente epidémica en provincias norteñas y central. Octubre a Enero y en Mayo a Junio. Brotes reciente en Anuradhapura (central) y provincias del nor-oeste.
Tailandia: Hiperendémica en el norte. Esporadica-endémica en el sur. Mayo a Octubre. Brotes anuales en: Valle de Chiang Maiey. Casos esporádicos en suburbios de Bangkok.
Vietnam: Endémica-hiperendemica en todas las provincias. Mayo a Octubre. Altas tasas en y cerca de Hanoi. Islas del Pacífico. Posiblemente Septiembre a Enero.

Filariasis Linfática.
Transmitida por picadura de mosquito que lleva el parásito de una persona infectada a otra sana. Sahara Sub Africano, Egipto, Asia del Sur, Islas del Pacífico Occidental, costa noreste de Brasil, Guyana, Haití, República Dominicana. Poco riesgo en viajes cortos. Prevención contra mosquitos. No existe vacuna ni profilaxis. Existe tratamiento.

Giardia.
Diarrea producida por un protozoo que se transmite por alimentos o aguas contaminadas con excretas. Prevención: higiene adecuada, evitar alimentos expendidos en la calle, hielos. Tomar agua envasada. No hay vacuna. Tiene tratamiento.

Hantavirus.
Virus transmitido por orina, excretas y saliva de ratón. Se adquiere por inhalación de estos residuos en los momentos de limpieza de bodegas, cabañas, albergues, garages, desmalezados en zonas habitadas por ratones. No tiene vacunación ni tratamiento específico. Mantener zonas despejadas, no dejar alimentos ni basuras descubiertas, aseo en tierra húmeda, uso de máscaras y cloro. Enfermedad potencialmente fatal. En: América Central y del Sur: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay, Panamá y Uruguay.

Hepatitis A.
El virus se adquiere por la ingesta de agua o alimentos contaminados con heces de una persona que lo tiene y de persona a persona. Alimentos mal cocidos o crudos, mariscos, verduras y frutas contaminados. Su frecuencia es baja en países desarrollados. El riesgo de contraerla aumenta con el largo de la estadía y mayor exposición a aguas y alimentos de una región con mala higiene. La vacuna es la principal prevención y también en ocasiones el uso de gamaglobulina. Higiene adecuada. (Ver más abajo).

Hepatitis B, C, E.
El virus se contrae por contacto con sangre o fluidos derivados de ellla. Sexo no protegido, compartir jeringas u agujas para uso de drogas ilegales. Procedimientos médicos, dentales o cosméticos como acupuntura, tatuajes, piercing y depilación (lesiones de piel previas) usando material contaminado. Transfusiones, transplantes. Prevención: vacuna. Tratamiento no tiene.
Lo mismo para Hepatitis C salvo que se contagia menos por contacto sexual. No hay vacuna ni tratamiento. Es la principal causa de transplante hepático.
La Hepatitis E se contrae por ingesta de agua contaminada con heces infectadas. Sin contaminación sexual o cutanea. No tiene vacuna ni tratamiento.

Pediculosis (piojos).
Insecto parásito externo que compromete pelo, cuerpo y pubis. Ampliamente distribuído por el mundo. Afecta más a niños y mujeres. Contagio de persona a persona. Tiene tratamiento.

Varicela.
Es una enfermedad viral que se transmite desde una persona enferma. El virus Varicela-Zoster está ampliamente distribuido en el mundo. Después del cuadro agudo el virus queda latente en los nervios y puede posteriormente reaparecer como Herpes Zoster que también es contagioso. Se puede prevenir colocándose la vacuna con el virus vivo atenuado. En algunos países la vacuna se coloca a todos los niños como en USA, Canadá, Qatar, Australia, Uruguay, Corea del Sur. Actualmente se ha sugerido incorporarla a la vacuna sarampión-rubeola-paperas. Los viajeros pueden colocarse las dos dosis sugeridas. (Ver más abajo).

Histoplasmosis.
Rara en viajeros. Es producida por la inhalación de esporas de un hongo que se encuentra en la tierra, enriquecida por excretas de murcielagos y pájaros. En USA a lo largo de los valles del río Ahio y Mississippi, pricipalmente estados sureños. Sólo libre la Antárdida. América del Norte, Central y del Sur, el caribe, Medio Este (Irán, Turquía), Pakistan, India China, Tailandia, Indonesia, Vitnam, Malasia, Filipinas, Burma y Japón, Norte de Italia, Bulgaria, España, Hungría, Austria, Francia, Portugal, Rumania, países de la ex Unión soviética, Gran bretaña, Irlanda Noruega, parte de Africa, Australia.
Mayor riesgo al estar en contacto con polvo que tiene acumulado guano como: construcción, excavación, demolición, limpieza de chimeneas, espelología, minería, agricultura, jardinería, instalación de sistemas de aire acondicionado o calentamiento, turismo aventura o ecoturismo. Visitas a minas o cuevas.
Evitar áreas de riesgo. No generar polvo manteniendo la zona humedecida. Usar máscaras o equipo protector si se a exponer. Enviar zapatos y ropas utilizdas en esas área a limpieza en bolsas selladas. Tiene tratamiento.

Influenza (gripe).
Enfermedad viral epidémica estacional. En hemisferio sur de abril a sptiembre y en climas temperados también en verano. Producida por el virus A y B, el virus sufre pequeñas variaciones de un año a otro. Se previene con el uso de vacuna, limpieza de manos, higiene de la tos. Antivirales. La variante H5N1 del virus A se contrae por contacto con aves, principalmente de corral infectadas (vivas o muertas) evitar mercados de aves.

Legionelosis.
Bajo riesgo al viajero. Más en países desarrollados. Mayor riesgo ancianos y pacientes inmunodeprimidos. Enfermedad bacteriana que se contrae por inhalación desde agua aerolizada de duchas de hoteles, jacuzzis. La bacteria requiere para su desarrolo agua retenida, temperatura mayor de 22ºC y ser aerolizada. Tiene tratamiento.

Leismaniasis.
Enfermedad parasitaria transmitida por la picadura de una pequeña mosca no ruidosa, de preferencia al amanecer y el atardecer. Dos formas clínicas: cutánea y visceral. No hay vacuna. Prevención: repelentes, insecticidas (permetrina o deltametrina). Tiene tratamiento.
Se encuentra en el aproximadamente 90% de los países: partes de Asia, del Medio Este, Africa (Este y Norte ) y Europa sureña. México (raramente en el sur de USA.). Norte de Argentina. Más del 90% de los casos del mundo de leismaniasis cutánea están en: Afghanistan, Algeria, Brasil, Iran, Iraq, Perú, Arabia Saudita y Siria. 90% de casos de visceral en: Bangladesh, Brasil, India, Nepal y Sudan.
Viajeros en riesgo en zonas endémicas. Es más común en áreas rurales

Leptospirosis.
Enfermedad bacteriana contraída por ingesta de agua contaminada, a través de lesiones de piel o mucosas, o la conjuntiva. La bacteria es eliminada por la orina y excretas de animales domésticos o silvestres infectados y se adquiere por tierra húmeda, agua o contacto con fluídos de los animales (parto). Riesgo en rafting, kayaking, carreras de aventuras. No existe vacuna. Tiene tratamiento y quimoprofilaxis.

Enfermedad de Lyme.
Es transmitidapor una garrapata que introduce una bacteria (espiroqueta). Se presenta en regiones templadas forestales de Europa, Asia y en regiones costeras del Pacífico de Norte América. Evitar estos lugares, usar repelentes (permetrina derivado peritroide: Permanone en USA). Existía una vacuna pero fue retirada del mercado. Existe tratamiento.

Malaria (Paludismo).

Es producida por un protozoo qe es transmitido por la picadura de un mosquito. De preferencia al amanecer y atardecer. Produce un cuadro parecido a una gripe y puede ser mortal. En extensas aáeas de América del Sur y Central, República Dominicana y Haiti, Africa, Asia (incluyendo Sud Asia, Asia del Sur y Este Medio), Europa del Este y Pacifico del Sur. Prevención: aire acondicionado, ropa que cubra brazos y piernas. Repelentes, insecticidas. Quimioprofilaxis. No hay vacuna. Existe tratamiento. Zonas con Malaria endémica (ver mapa más abajo).

Sarampión, Rubeola y Parotiditis (Paperas).
Enfermedades virales transmitidas por contacto directo con gotitas que contienen los virus. Los programas de vacunación las tienen incorparadas y actualmente se agrega la vacuna contra la varicela. No tienen tratamiento específico.

Meningitis.
Es producida por uno de los cinco tipos de la bacteria meningococo. Puede ser fatal y hasta en un 20% de los casos deja secuelas neurológicas. Existen dos vacunas (duración aproximada 5 años) y existe tratamiento. Zonas de riesgo, ver mapa:

Norovirus.
Infecciones virales que producen gastroenteritis (vómito y diarrea). Ampliamente distribuídas en el mundo. Transmitida por agua y alimentos contaminados debido a mala higiene. Podría tranmitirse también por material aerolizado del vómito. En USA es causa del 50% de los brotes transmitidos por alimentos. Prevención: higiene adecuada y rápida limpieza de vómitos y fecas contaminadas (cloro con agua en relación 1/5).

Oncocercosis.
Enfermedad producida por la picadura diurna de la mosca negra que transmite un parásito (etapa intermedia de su desarrollo). Afecta principalmente la piel pero puede llevar a la ceguera. La mosca se encuentra cerca de ríos torrentosos. No tiene vacuna ni quimioprofilaxis. Tiene tratamiento. Prevención: repelentes, insecticidas.

Plaga (Peste Bubónica).
Es una enfermedad, que puede ser mortal, transmitida por la picadura de una pulga que ha adqurido la bacteria (Yersenia pestis) desde un roedor, o desde la inhalación de restos animales muertos infectados. Se adquiere de preferencia en áreas rurales.
Tercio occidental de USA, sectores aledaños a Canadá, diseminada en áreas de de Sud América incluyendo Bolivia, Brasil, Ecuador, Perú. Africa, Madagascar, Iran. A lo largo de la frontera entre Yemen y Arabia Saudita. Este de Jordania. Asia central y del sur: Burma, China, India, Indonesia, Kazakhtan, antiguas repúblicas Soviéticas de Asia central, Mongolia, Vietnam y extremo del sur de Rusia. Ultimos años en Algeria, Angola, Botswana, República Democrática del Congo, Kenia, Libia, Madagascar, Malawi, Mozambique, Namibia, Tanzania, Uganda, Zambia y Zimbabwe. Asia: Myanmar, China, India, Indonesia, Jordan, Kazakhstan, Laos.
No hay vacuna disponible. Prevención: insecticidas, repelentes. Quimioprofilaxis. Existe terapia.

Poliomelitis.
Enfermedad viral transmitida por vía oro-fecal. Compromete el tubo digestivo y en ocasiones el sistema nervioso dando parálisis y rara vez la muerte. Zonas en riesgo: Asia del sur y sur este, Medio Este. Prevención. Tener vacuna al día y en caso de dudas de estado de inmunización tomar la vacuna.

Rabia.
Contraída por la mordedura de un animal enfermo, habitualmente un perro, que inocula en la herida el virus. Otros mamíferos carnívoros y los murcielagos. La enfermedad afecta el sistema nervioso central y es fatal. Mayor riesgo en actividades al aire libre. Prevención: vacuna. En pre-exposición: poner 3 dosisde 1 ml intramuscular (deltoides). Post-exposición: 5 dosis de 1 ml intramuscular. También existe globilina inmune.
EN: Africa: Cabo Verde, Libia, Mauritius, Réunion, Santo Tome y Principe y Seychelles.
America del Norte: Bermuda, St. Pierre and Miquelon
Caribe: Antigua y Barbuda, Aruba, Bahamas, Barbados, Islans Caimán, Dominica, Guadelupe, Jamaica, Martinica, Montserrat, Netherlands Antillas, Saint Kitts (Saint Christopher) y Nevis, Santa Lucia, San Martin, San Vincente and Granadinas, Turks y Caicos y Islas Vírgenes (UK y US).
América del Sur: Uruguay
Asia: Hong Kong, Japan, Kuwait, Líbano, Malasia (Sabah), Qatar, Singapore, Emiratos Arabes Unidos.
Europa: Austria, Belgica, Chipre, República Checa, Dinamarca, Finlandia, Francia, Gibraltar, Grecia, Iceland, Irlanda, Isla de Man, Italia, Luxemburgo, Netherlands2, Noruega, Portugal, España (excepto Ceuta/ Melilla), Suecia, Suiza y reino Unido.
Oceanía: Australia, Islas Marianas del Norte, Islas Cook, Fiji, Polinesia francesa, Guam, Hawaii, Kiribati, Micronesia, Nueva Caledonia, Nueva Zelandia, Palau, Papua New Guinea, Samoa y Vanuatu

Infecciones por Ricketsias.
Son enfermedades causadas por proteobacterias, transmitidas desde roedores (incluso peces), por pulgas, heces contaminadas de roedores enfermos (inhalación, contactos con heridas o conjuntiva). Alguna enfermedades son: Tifus murino, Tifus epidémico, Tifus selvático, Fiebre Africana por mordedura de garrapatas, Fiebre de las montañas rocosas.
Zonas: Regiones montañosas frías de Africa, Asia y América central y del sur. Australia. Rusia. Tasmania, China, Mongolia.
Prevención: repelentes, insecticidas, evitar áreas de riesgo. Tienen tratamiento.
Fiebre manchada de la Montañas Rocosas.
Es la más frecuente de las enfermedades por ricketsia en USA, transmitida por una garrapata. Se encuentra en USA, América del sur y central. Las garrapatas deben ser removidas de inmediato (con instrumento adecuado). Revisar cuero cabelludo y ropas. Uso de repelentes y permetrina en ropa y zapatos. Llevar los pantalones sujetos dentro de los calcetines. Evtar zonas de riesgo. Tratamiento con antibiótico.

Rotavirus.
Es la causa más frecuente de diarrea y vómitos (gastroenteritis) en los niños. La vacuna es altamente efectiva en prevenir cuadros severos. Se contrae por contagio fecal-oral. Predominio en invierno.

Salmonelosis.
Es una enfermedad transmitida por una familia de bacterias. Se adquiere por contaminación de aguas o alimentos mal cocidos (huevos, pollos, carnes, mayonesas). Produce diarrea. No hay vacuna. Existe tratamiento. (Ver más abajo).

Sindrome Respiratorio Agudo Severo.
Es producido por un virus. Esta descrito desde el 2003. Puede ser fatal. Suele presentar síntomas tipo resfrío, respiratorios y a veces diarrea. No se ha descrito casos en los últimos dos años. Se transmite por las gotitas de la tos y estornudos y de material contaminado con ellas. No tiene vacuna ni tratamiento.

Escabiosis (sarna).
Es una enfermedad ampliamente distribuída en el mundo, producida por un ácaro que se ubica en la piel, de preferencia entre los dedos, muñecas, axilas, pliegue de codos, ingle. Produce picazón. Se contrae por contacto directo con un infectado y a veces por ropa de cama y de vestir. Puede afectar a cualquier persona. Tiene tratamiento.

Esquistosomiasis.
Es ua enfermedad parasitaria que se contrae por realizar actividades en aguas no cloradas. Penetra por la piel dañada y puede afectar el higado o el intestino. De preferencia en Sahara Sub Africano. No hay vacuna ni profilaxis. Tiene tratamiento. El diagnóstico se hace con examen sanguíneo.

Enfermedades Transmitidas Sexualmente.
Al menos 25 microrganismos pueden ser contagiados por esta vía y pueden producir enfermedase severas y dejar secuelas. El riesgo disminuye, incluso el VIH, con el uso apropiado y consistente de condones de látex y el uso de algunas vacunas como la de Hepatitis A, B, Virus del Papiloma Humano. Higiene adecuada. (ver más abajo).

Shigellosis.
Es una enfermedad diarreica producida por bacterias del grupo shigella. La infección es de persona a persona a través de alimentos contaminados por personas que transportan en sus manos la bacteria. Tiene tratamiento con antibióticos.

Viruela.
La OMS en año 1980 declaró libre al mundo de esta enfermedad. No se han descrito nuevos casos. Enfermedad es transmitida por un virus. La vacuna sólo se usa excepcionalmente.

Estreptococo Pneumoniae (Neumococo).
Enfermedad bacteriana, ampliamente distribuída en el mundo. Mayor frecuencia en invierno cuando se asocia más a resfríos y/o gripe. Afecta más a jóvenes, adulto mayor y personas con patologías crónicas. Se contagia por contacto directo y mayor riesgo en aglomeraciones. Tiene tratamiento con antibióico. Existen dos vacunas (ver más abajo).

Tuberculosis.
Es una enfermedad bacteriana que se contrae por la inhalación de particulas que traen la bacteria eliminada a través de la tos de una persona enferma. Se debe compartir un periodo largo y cercano con un persona enferma para contraerla (hospitales, prisiones, albergues). Tiene un tratamiento prolongado. La vacuna protege contra las formas más agresivas de a enfermedad.

Fiebre Tifoidea.
Es una enfermedad bacteriana febril aguda. Se contrae al ingerir aguas o alimentos contaminados. Existen dos vacunas, una oral y la otra de aplicación intramuscular. Ninguna de ellas protege 100%. Mayor riesgo en países en desarrollo de Asia , Africa, America Central y del Sur. Tiene tratamiento.

Vibrio Parahemolítico.
Es producida por una bacteria que causa una gastroenteritis (vómitos y diarrea acuosa). Se contrae por ingerir productos del mar contaminados y mal cocidos, en especial ostras. La bacteria necesita de agua saladapara subsistir. Tiene tratamiento.

Fiebre Hemorrágica Viral.
Son un grupo de enfermedades transmitidas por una familia de virus. Estos pueden adquirrse a partir de la inhalación de productos derivados de la orina, heces, saliva de roedores enfermos o contaminados. Algunos son transmitidos por mosquitos o garrapatas. No tienen tratamiento específico. Incluyen: Ebola y Marburg virus, virus de la fiebre de Lassa, arena virus del Nuevo Mundo: Guanarito, Machupo, Junin, y Sabia y fiebre del Valle Rift y Crimean Congo.

Virus del Nilo Occidental.
Enfermedad viral transmitida por la picadura de un mosquito que a su vez la adquirió de un ave. De preferencia pica al atardecer y amanecer. Protegerse con ropa adecuada, repelentes e insecticidas. Evitar aguas estancadas.

Fiebre Amarilla.
Enfermedad viral transmitida por la picadura de un insecto. (Ver más abajo).

Ir a:

Areas de malaria (mapas):

http://lapgina.blogspot.com/2008/01/viajeros-areas-de-malaria-mapas.html

Prevencion de Enfermedades sexuales:

http://lapgina.blogspot.com/2008/01/prevencion-enfermedades-sexuales.html

Fiebre Amarilla (mapas).

http://lapgina.blogspot.com/2008/01/fiebre-amarilla.html

Vacuna: Virus del Papiloma Humano:

http://lapgina.blogspot.com/2007/12/vacuna-papiloma-virus-recomendacion.html

Nonoxinol 9 (espermicida): no protege del VIH:

http://lapgina.blogspot.com/2007/12/alerta-24-nonnoxinol-9-no-protege-de.html

Prevención de Varicela:

http://lapgina.blogspot.com/2007/12/varicela-prevencion.html

Fiebre Amarilla:

http://lapgina.blogspot.com/2007/11/viajeros-fiebre-amarilla-endemica.html

Vacuna Anti neumococo:

http://lapgina.blogspot.com/2007/09/alerta-15-vacuna-anti-neumococo-para.html

Vacuna para Cancer de Cuello:

http://lapgina.blogspot.com/2007/05/cancer-de-cuello-vacunas.html

Enfermedades Virales de transmisión Sexual:

http://lapgina.blogspot.com/2007/03/enfermedades-virales-de-transmision.html

VIH: Lo básico:

http://lapgina.blogspot.com/2006/08/infeccion-por-vih-lo-basico.html

Tos Convulsiva o Coqueluche (cuadro clínico):

http://lapgina.blogspot.com/2006/12/tos-convulsiva-tos-ferina-coqueluche.html

Alerta: Dengue.

http://lapgina.blogspot.com/2007/04/alerta-2-viajeros-dengue.html

Dengue: cuadro clínico y distribución:

http://lapgina.blogspot.com/2007/03/dengue.html

Antimaláricos:

http://lapgina.blogspot.com/2007/01/viajeros-uso-de-antimalaricos.html

Repelentes:

http://lapgina.blogspot.com/2007/01/viajerosrepelentes.html

Hepatitis A: Cuadro Clínico:

http://lapgina.blogspot.com/2006/06/hepatitis.html

Traducido, resumido y adaptado de Traveller´s Health, CDC, Yellow Book, por Dr. CA Quijada S.

FIBROSIS QUISTICA E IBUPROFENO.

Altas dosis de Ibuprofeno pueden enlentecer la progresión de la Fibrosis Quística.

El daño pulmonar progresivo es la principal causa de muerte de los pacientes con Fibrosis Quística (FQ). Los antinflamatorios no esteroidales (AINES) pueden prevenir el deterioro pulmonar y la muerte.

La FQ es la enfermedad genética recesiva más común entre los caucásicos así, 1 entre 2500 niños nor-europeo la padece.

El papel de la inflamación de la vía aérea como causa de de progresión del daño pulmonar está recibiendo actualmente mucha atención.

Esta es una revisión sistemática de los estudios de investigación disponibles, que examinan los efectos de los AINES en los pacientes aquejados de FQ y una puesta al día de revisiones previas (publicadas en 1999) de 3 estudios que incluyeron 145 pacientes.

Destacados del estudio.

- Se incluyeron 4 estudios con 287 participantes de edad entre 5 a 39 años.
- Los participantes que recibieron ibuprofeno experimentaron una declinación más lenta de la función pulmonar que aquellos que recibieron placebo.
- El efecto del ibuprofeno fue mayor entre los pacientes que lo iniciaron antes de los 13 años de edad.
- Altas dosis de ibuprofeno se asociaron con un reducido uso de antibióticos inyectables en 12 meses.
- Hubo alguna evidencia de reducción en las hospitalizaciones en los que recibieron ibuprofeno.
- La tasa de dolor abdominal, un síntoma asociado también con FQ, fue mayor en los que recibieron ibuprofeno.
- Los autores concluyeron que la evidencia proveniente de 227 participantes en los estudios de Konstan y Lands apoyaron el uso de ibuprofeno (cada 12 horas) para endentecer la progresión de la FQ.
- Además hubo alguna evidencia de menos hospitalizaciones, un porcentaje mayor de peso corporal ideal y mejoría en los resultados de las radiografías de tórax.

Nota: El artículo fue publicado en Cochrane Database Syst Rev. Published online October 17, 2007.

Traducido, resumido y adaptado de Medscape Medical News octubre 2007 por Dr. CA Quijada S.

ALERTA 6: CASOS DE INFLUENZA 2007.

Vigilancia nacional de Influenza o Gripe.

A la fecha, dentro de las primeras 16 semanas del 2007 se han notificado 716 casos clínicos de influenza. La tasa de notificación semanal hasta la semana 9 fue de 2 casos por cien mil habitantes, subiendo a 7.7 casos por cien mil habitantes en la semana 16, similar a la observada en los 2 años previos.

En la red de hospitales para vigilancia de virus respiratorios se encontraron 17 casos de Influenza A y 10 de Influenza B. También se reportaron casos de Parainfluenza, Adenovirus y Virus Sincicial Respiratorio.

Centros de vigilancia en regiones: I, III; V; RM; VIII; X y XII.

Adaptado MINSAL por Dr. CA Quijada S.

ALERTA 3: VACUNA GRIPE AVIAR.

Vacuna contra la Gripe Aviar.

La FDA de U.S. (Food and Drug Administration) anunció la primera aprobación en U.S., para uso en humanos, de una vacuna contra el virus de influenza aviar H5N1. La aproación de esta vacuna representa una importante etapa hacia la protección contra una eventual pandemia.

Esta vacuna podría ser usada en el evento de que una cepa actual H5N1 desarrollara la capacidad de diseminarse en forma eficiente desde un ser humano a otro, lo que resultaría en una rápida diseminación de la enfermedad a través del mundo (pandemia).

La indicación es para inmunización activa de personas entre los 18 a 65 años de edad que esten en un mayor riesgo de exposición a este subtipo viral contenido en la vacuna.

La aprobación es del 17/04/2007, bajo la licencia Nº 1725 y el manufacturador es Sanofi Pasteur Inc.

Ver también: Influenza Aviar: Nueva Guía de la WHO.

Traducido, resumido y adaptado de U.S.Food and Drug Administration. FDA News, por Dr. CA Quijada.

ENFERMEDADES VIRALES DE TRANSMISION SEXUAL.

Enfermedades Virales de Transmisión Sexual.


Transmitidas por Virus.

· Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) 1 y 2.
· Virus del Herpes Simple (VHS) 1 y 2.
· Virus del Papiloma Humano (VPH).
· Virus de la Hepatitis A (VHA).
· Virus de la Hepatitis B (VHB).
· Citomegalovirus.
· Virus de Epstein Barr (VEB).
· Virus del Herpes Humano 8 (VHH-8).
· Virus del Molusco Contagioso.

Estos son los virus que regular y predominantemente son de transmisión sexual, aunque no todos son exclusivamente transmitidos por el sexo, existiendo también otras vías.

Para el VEB: El número de parejas sexuales y el sexo no protegido (sin condon) son poderosos predictores independientes para la transmisión del VEB independiente del intercambio de saliva por besos u otras rutas. Así, el VEB es verdaderamente una enfermedad de transmisión sexual transmitidad también por la saliva. El VHH-8 es menos contagioso que el VEB.

Relación entre infección Viral y Bacteriana.

* Prolongada y habitualmente de toda la vida.
* Más diseminada en la población. Prácticamente todos en riesgo.
* Incurable.
* A pesar de su alta incidencia y prevalencia los riesgos serios son bajos.
* Generan problemas de diagnóstico.
* La prevención es más dependiente de medidas conductuales e inmunización.
* Mayores promesas de vacunas efectivas:
- VHB - VHS-2 (¿)
- VPH - VIH (¿?)

Dado que las enfermedades virales son de curso más prolongado en la vida y más diseminadas en la población su oportunidad de transmisión es mayor. Las tasas de resultados adversos a largo plazo, exceptuando el VIH, son más bajas si se compara por ejemplo con la infertilidad secundaria a la infección por clamidia, no obstante no se puede soslayar el hecho de que un montón de personas están infectadas lo que claramente está apoyado por el VPH. Estas infecciones presentan también un desafío diagnóstico que es diferente al de las infecciones bacterianas, dado la falta de una terapia curativa inmediata, la prevención es dependiente de estrategias conductuales y de la esperanza de encontrar vacunas, lo que se ha visto en el caso de la vacuna contra el VHB y contra el VPH.

La frecuencia de consultas telefónicas más habituales por enfermedades de transmisión sexual se refieren a Herpes Genital (47%), Verrugas y /o PVH (25%), Clamidia (13%), Gonorrea (8%) y Sífilis (7%).

Ir a:

Enfermedades virales de transmisión sexual:

http://www.lapgina.blogspot.com/2007/03/enfermedades-virales-de-transmision.html

Anticonceptivo de Acción Prolongada:

http://www.lapgina.blogspot.com/2007/06/alerta-10-anticonceptivo-de-accion.html

Cáncer de Cuello Vacunas:

http://www.lapgina.blogspot.com/2007/05/cancer-de-cuello-vacunas.html

Infección por VIH lo Básico:

http://www.lapgina.blogspot.com/2006/08/infeccion-por-vih-lo-basico.html

Recomendación Vacuna para Virus del Papiloma Humano:

http://www.lapgina.blogspot.com/2007/12/vacuna-papiloma-virus-recomendacion.html

Nonoxinol-9 No protege de Enfermedades de Transmisión Sexual:

http://lapgina.blogspot.com/2007/12/alerta-24-nonnoxinol-9-no-protege-de.html

Traducido, resumido y adaptado de Preventing STD-Related Cancers: An Update on Vaccination Strategies (CME). Medscape Allergy & Clinical Immunology. Hunter HH.23/02/2007 por Dr. CA Quijada.